Les termes et lexique des remboursements des mutuelles

Lexique mutuelle

Comprendre le lexique des remboursements des mutuelles est essentiel pour optimiser votre couverture santé et éviter les mauvaises surprises.

 Vous avez sans doute déjà entendu des termes comme « ticket modérateur », « dépassement d’honoraires » ou « taux de remboursement », mais leur signification reste parfois floue. 

Notre guide détaillé vous aide à décoder ce jargon complexe et à mieux comprendre comment fonctionnent les remboursements de votre mutuelle. Plongez dans ce lexique pour devenir un expert de votre contrat santé et faire les choix les plus adaptés à vos besoins.

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Franchise médicale

La franchise médicale est un montant que le souscripteur d’une assurance santé doit payer avant que cette dernière ne prenne en charge les coûts restants. Il s’agit d’une somme forfaitaire qui est déduite des remboursements. 

Les honoraires médicaux

Reste à charge

Le reste à charge est la somme d’argent que le souscripteur doit payer après avoir reçu les remboursements de l’assurance maladie et du régime complémentaire. Il s’agit de la différence entre les coûts totaux des soins et les remboursements reçus. 

Reste à charge
Reforme 100% sante

100% santé

La réforme 100% santé permet à̀ tous les assurés un accès à des soins intégralement remboursés par la Sécurité sociale et par les complémentaires santé. 

Délai de carence

Le délai de carence également appelé délai d’attente, est la période qui précède la mise en œuvre du contrat. L’assuré cotise dès la signature du contrat sans pour autant bénéficier des prestations prévues dans son contrat. Le plus souvent, ces délais portent sur des prestations coûteuses comme l’optique, le dentaire ou l’hospitalisation. 

Délai de carence

Tiers payant

Le système du tiers payant vous dispense de faire l’avance des frais médicaux sur la part remboursée par l’Assurance Maladie. Depuis le 1er janvier 2017, il peut être proposé à tous les assurés quel que soit leur situation. Il s’applique systématiquement dans certaines situations, notamment si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) ou l’Aide Médicale de l’État (AME).  

La carte de Tiers Payant ou carte mutuelle

La carte de Tiers Payant, souvent appelée carte mutuelle, est un outil précieux qui vous permet de ne pas avancer certains frais de santé lors de vos consultations ou achats de médicaments. En la présentant aux professionnels de santé ou à la pharmacie, vous êtes immédiatement pris en charge pour la part complémentaire de vos soins, en fonction des garanties souscrites auprès de votre mutuelle. Grâce à cette carte, vos démarches sont simplifiées et vous évitez les formalités de remboursement classiques, permettant ainsi une prise en charge rapide et fluide de vos dépenses de santé.  

La télétransmission

La télétransmission est un système informatisé qui permet l’échange de données entre les différents organismes impliqués lors d’un acte de soin. Dans un premier temps, lorsque vous remettez votre Carte Vitale au praticien, les informations sont automatiquement transmises à l’Assurance Maladie, qui vous rembourse la « part obligatoire ». Ensuite, dans un second temps, l’Assurance Maladie envoie votre décompte à votre complémentaire santé (mutuelle), qui vous rembourse la « part complémentaire », selon les garanties prévues dans votre contrat.

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Dépassements d’honoraires

Comme son nom l’indique, le dépassement d’honoraires correspond au supplément que vous payez au professionnel de santé lorsque celui-ci pratique un tarif plus élevé que le tarif de convention établi par la Sécurité Sociale. Les dépassements peuvent s’appliquer pour les soins courants comme pour les spécialités. 

Participation forfaitaire

La participation forfaitaire de 1€ est un montant qui reste à la charge de l’assuré suite à une consultation, à un acte médical, à une analyse biologique ou à une radiologie.

La participation forfaitaire de 1€
Le ticket modérateur

Ticket modérateur

Le ticket modérateur (TM) correspond à la partie qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les frais remboursables (analyses, radiologies, consultations, médicaments…). Il peut être pris en charge partiellement ou en totalité par votre mutuelle santé. Mais des exonérations existent. 

Honoraires médicaux

Les honoraires médicaux et chirurgicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique un acte médical ou chirurgical, que ce soit en milieu hospitalier ou non. 

Les honoraires médicaux
Les médecins conventionnés secteur 1, 2 et 3

Médecins secteur 1, 2 et 3

Les médecins conventionnés de secteur 1, 2 et de secteur 3 ont des tarifs différents pour les consultations et les actes médicaux. Les médecins de secteur 1 sont soumis à des plafonds de dépenses imposés par l’assurance maladie, tandis que les médecins de secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires mais mesurés.

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