Les complémentaires santé appliquent des plafonds pour limiter les remboursements sur certains postes de santé. Généralement, cette limite s’applique sur une année.
C’est très souvent le cas pour les remboursements de frais dentaires qui représentent l’un des plus gros postes de dépenses pour les mutuelles comme pour leurs adhérents.
Le plafond dentaire limite certes les remboursements, mais également le montant des cotisations. Le dentaire est un secteur qui ne cesse d’augmenter en termes de remboursements. Les chirurgiens-dentistes et les orthodontistes pratiquent des tarifs très différents pour les mêmes actes. La parodontologie et l’implantologie n’étant pas remboursées et donc non encadrées par l’Assurance maladie, on constate pour ces domaines des gros écarts de tarifs également.
Lorsque le contrat ne comprend pas de plafond dentaire, la cotisation est beaucoup plus élevée pour pallier à l’éventualité de soins très coûteux que l’adhérent peut avoir à faire. Le calcul doit donc être fait avant de contracter une mutuelle dentaire afin de savoir s’il vaut mieux payer moins avec un plafond ou plus sans plafond mais sans contrainte de temps.
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Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2023 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Il s’agit de définir une somme maximale à ne pas dépasser sur une année pour certains soins définis par la mutuelle santé. Les remboursements sont en général indiqués en % de la base ou du remboursement de la Sécurité sociale, le contrat spécifie donc en plus une limite au-delà de laquelle la mutuelle ne vous remboursera pas.
Par exemple, la limite de remboursement de prothèses dentaires peut être fixée à 1000 € par an. Cela implique que, quel que soit le nombre de prothèses et leur prix, votre mutuelle ne vous donnera pas plus que cette somme.
Il faut néanmoins être vigilant sur plusieurs points. La plupart du temps, la limite de remboursement est fixée annuellement. Pour autant, un plafond peut être valable pour 2 années.
Le plafond concerne des soins spécifiques ; il peut concerner l’ensemble du poste dentaire, ou bien les prothèses, ou encore uniquement les soins hors nomenclature.
Chaque mutuelle a ses propres règles, ce qui rend la comparaison des contrats parfois difficile.
Il faut également distinguer le plafond des remboursements proposés sur votre contrat. Par exemple, si votre mutuelle vous rembourse 300 % du tarif de convention de la Sécurité sociale sur les couronnes, avec un plafond de 1000 € par an, vous serez remboursé 3 x 107,50 = 322,50 € par prothèse, mais comme la limite est fixée à 1000 €, seules 3 prothèses seront intégralement remboursées. La 4e ne l’étant qu’à hauteur de 32,50 € et les suivantes non remboursées.
Au moment de choisir sa mutuelle santé, il faut donc anticiper ou avoir une vision globale de ses besoins futurs.
Exemple de remboursement des prothèses dentaires selon le taux de mutuelle
| Taux de remboursement | Prix de la prothèse | Montant remboursé par la mutuelle | Montant total remboursé | Reste à charge |
|---|---|---|---|---|
| Mutuelle 100 % | 1000 € | 107,50 € | 215,50 € | 784,50 € |
| Mutuelle 200 % | 1000 € | 215,00 € | 322,50 € | 677,50 € |
| Mutuelle 300 % | 1000 € | 322,50 € | 430,00 € | 570,00 € |
| Mutuelle 400 % | 1000 € | 430,00 € | 537,50 € | 462,50 € |
Détails :
- Montant de la prothèse dentaire : 1000 €
- Montant remboursé par la Sécurité sociale : 107,50 € (fixe pour chaque taux)
- Montant total remboursé = Montant remboursé par la mutuelle + Montant remboursé par la Sécurité sociale.
- Reste à charge = Montant total de la prothèse – Montant total remboursé.
Une mutuelle dentaire sans plafond offre une prise en charge complète des frais dentaires, sans limite de remboursement, permettant ainsi de couvrir l’intégralité des restes à charge après déduction du remboursement de la Sécurité sociale. Ce type de mutuelle est particulièrement adapté aux personnes ayant des besoins dentaires importants, comme les seniors ou les enfants et adolescents nécessitant un suivi orthodontique.
Elle garantit un remboursement intégral pour divers soins, notamment les consultations annuelles de contrôle, les extractions de dents de sagesse, la pose d’implants dentaires, les chirurgies de reconstruction, les traitements de parodontie, la pose de couronnes dentaires, les traitements radiculaires, les détartrages et les appareillages.
Opter pour une mutuelle dentaire sans plafond présente plusieurs avantages. Par exemple, les remboursements peuvent atteindre 600 % du tarif de convention pour le traitement des dents, et jusqu’à 500 % pour les implants. De plus, elle couvre des prestations non prises en charge par la Sécurité sociale, telles que la pose d’implants et l’orthodontie adulte.
Les remboursements sont souvent quasiment immédiats ou se font dans un délai très court, et la couverture peut s’étendre aux ayants droit du souscripteur.
Choisir une mutuelle dentaire sans plafond permet ainsi de garantir une sérénité financière face aux soins dentaires.
Combien coûte une mutuelle dentaire sans plafond ?
La mutuelle dentaire sans plafond est généralement coûteuse. Son prix est plus élevé en raison du large éventail de soins couverts et de la prise en charge intégrale qu’elle offre.
Les cotisations des complémentaires santé dentaires sans plafond peuvent varier considérablement, parfois multipliées par deux. Ces différences de prix s’expliquent par plusieurs critères, tels que le taux de remboursement, la prise en charge de certains actes ou soins spécifiques, ainsi que la région dans laquelle se trouve l’ayant droit.
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