Remboursements pour les médecins spécialistes 

Médecins spécialistes : Quels remboursements ?

Le remboursement des frais de santé est un sujet complexe qui soulève de nombreuses questions. En France, les médecins spécialistes sont particulièrement concernés par ce sujet, car leurs honoraires peuvent être très élevés.  

Dans cet article, la Mutuelle SMATIS vous explique tout ce que vous devez savoir sur le remboursement des médecins spécialistes en France. 

Définition d’un médecin spécialiste

Un médecin spécialiste est un professionnel de la santé qui a choisi une spécialisation médicale et qui pratique la médecine uniquement dans cette spécialité. Il a suivi une formation supplémentaire dans un domaine particulier de la médecine, par exemple la cardiologie, la dermatologie, l’ophtalmologie, la pédiatrie, etc.

Les médecins spécialistes sont des experts dans leur domaine et sont en mesure de diagnostiquer, traiter et prendre en charge les patients atteints de maladies complexes ou rares. Ils peuvent travailler dans des hôpitaux, des cliniques privées ou des cabinets médicaux.

Les consultations avec des médecins spécialistes sont généralement remboursées par la sécurité sociale, sous certaines conditions. Pour en savoir plus, consultez notre page sur le remboursement des soins en pédiatrie.

Secteur 1 ou 2 : tarifs des consultations des médecins spécialistes

Le coût d’une visite chez le médecin spécialiste peut varier en fonction du secteur conventionné dans lequel il exerce : 

  • Un médecin spécialiste conventionné de secteur 1 applique les tarifs établis par la Sécurité sociale. En d’autres termes, il ne facture pas de dépassements d’honoraires (sauf dans certaines situations particulières telles que des visites en dehors des heures de consultation ou à domicile).  
  • D’un autre côté, un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 applique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des frais supplémentaires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.


Toutefois, une complémentaire santé efficace peut couvrir tout ou partie de ces dépenses.  

Avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste, il convient de prêter attention à ce détail en jetant un œil sur votre contrat d’assurance santé ! Si vous choisissez un médecin de secteur 1, vous serez entièrement remboursé car il n’y aura pas de frais supplémentaires.  

En revanche, si vous optez pour un médecin de secteur 2, les frais peuvent considérablement varier, tout comme le remboursement.

Remboursement des médecins spécialistes

Pour bénéficier d’un bon niveau de remboursement, il est important de bien préparer sa consultation chez un spécialiste en suivant quelques règles. 

Respecter le parcours de soins coordonnés 

Afin de garantir un suivi médical personnalisé pour tous, la Sécurité sociale exige que les assurés de plus de 16 ans respectent le parcours de soins coordonnés. Le principe est simple : le patient doit d’abord consulter son médecin traitant, qui lui remettra une recommandation pour prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste (cardiologue, dermatologue, gastro-entérologue, rhumatologue, etc.). 

Attention, ne pas respecter la case « médecin traitant » peut avoir des conséquences importantes sur les remboursements de l’Assurance maladie. 

Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le patient sera remboursé à hauteur de 70% du tarif de convention établi par la Sécurité sociale (moins 2€ au titre de la participation forfaitaire).  

Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la prise en charge sera plafonnée à 30% du tarif de convention (moins 1€ au titre de la participation forfaitaire). 

Bon à savoir : le déremboursement de l’Assurance maladie en cas de non-respect du parcours de soins n’est pas pris en charge par les organismes complémentaires. 

Exemple de remboursement pour une consultation chez un psychiatre

 

Remboursement avec médecin traitant déclaré

SpécialitésPrix de la consultationBase de remboursement (BR)% du remboursementMontant remboursé
Psychiatre de secteur 146,70 €46,70 €70 %31,69 €
Psychiatre de secteur 2Honoraires libres39 €70 %26,30 €

Remboursement sans médecin traitant déclaré

SpécialitésPrix de la consultationBase de remboursement (BR)% du remboursementMontant remboursé
Psychiatre de secteur 155 € max41,70 €30 %11,51 €
Psychiatre de secteur 2Honoraires libres39 €30 %10,70 €
On vous rappelle
Découvrez aussi...
Vous partez déjà ?

On devrait toujours prendre un certain temps pour sa santé… Mais on ne vous oblige à rien ;)

Me faire rappeler
Délai de carence
Nous vous confirmons que vous serez rappelé
par l'un de nos conseillers !
Merci et à très bientôt !
Je me fais rappeler
Nous vous protégeons au quotidien, vos données personnelles aussi. Vous disposez de droits sur les informations vous concernant. Pour plus d’informations, consultez notre politique de protection des données personnelles.
* Champs requis
ne famille heureuse d'avoir souscrit à leur complémentaire santé chez la mutuelle Smatis.