Le remboursement des frais de santé est un sujet complexe qui soulève de nombreuses questions. En France, les médecins spécialistes sont particulièrement concernés par ce sujet, car leurs honoraires peuvent être très élevés.
Dans cet article, la Mutuelle SMATIS vous explique tout ce que vous devez savoir sur le remboursement des médecins spécialistes en France.
Un médecin spécialiste est un professionnel de la santé qui a choisi une spécialisation médicale et qui pratique la médecine uniquement dans cette spécialité. Il a suivi une formation supplémentaire dans un domaine particulier de la médecine, par exemple la cardiologie, la dermatologie, l’ophtalmologie, la pédiatrie, etc.
Les médecins spécialistes sont des experts dans leur domaine et sont en mesure de diagnostiquer, traiter et prendre en charge les patients atteints de maladies complexes ou rares. Ils peuvent travailler dans des hôpitaux, des cliniques privées ou des cabinets médicaux.
Les consultations avec des médecins spécialistes sont généralement remboursées par la sécurité sociale, sous certaines conditions.
Le coût d’une visite chez le médecin spécialiste peut varier en fonction du secteur conventionné dans lequel il exerce :
- Un médecin spécialiste conventionné de secteur 1 applique les tarifs établis par la Sécurité sociale. En d’autres termes, il ne facture pas de dépassements d’honoraires (sauf dans certaines situations particulières telles que des visites en dehors des heures de consultation ou à domicile).
- D’un autre côté, un médecin spécialiste conventionné de secteur 2 applique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des frais supplémentaires qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale.
Toutefois, une complémentaire santé efficace peut couvrir tout ou partie de ces dépenses.
Avant de prendre rendez-vous avec un spécialiste, il convient de prêter attention à ce détail en jetant un œil sur votre contrat d’assurance santé ! Si vous choisissez un médecin de secteur 1, vous serez entièrement remboursé car il n’y aura pas de frais supplémentaires.
En revanche, si vous optez pour un médecin de secteur 2, les frais peuvent considérablement varier, tout comme le remboursement.
Pour bénéficier d’un bon niveau de remboursement, il est important de bien préparer sa consultation chez un spécialiste en suivant quelques règles.
Respecter le parcours de soins coordonnés
Afin de garantir un suivi médical personnalisé pour tous, la Sécurité sociale exige que les assurés de plus de 16 ans respectent le parcours de soins coordonnés. Le principe est simple : le patient doit d’abord consulter son médecin traitant, qui lui remettra une recommandation pour prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste (cardiologue, dermatologue, gastro-entérologue, rhumatologue, etc.).
Attention, ne pas respecter la case « médecin traitant » peut avoir des conséquences importantes sur les remboursements de l’Assurance maladie.
Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le patient sera remboursé à hauteur de 70% du tarif de convention établi par la Sécurité sociale (moins 2€ au titre de la participation forfaitaire).
Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la prise en charge sera plafonnée à 30% du tarif de convention (moins 1€ au titre de la participation forfaitaire).
Bon à savoir : le déremboursement de l’Assurance maladie en cas de non-respect du parcours de soins n’est pas pris en charge par les organismes complémentaires.
Exemple de remboursement pour une consultation chez un psychiatre :
Remboursement avec médecin traitant déclaré
| Spécialités | Prix de la consultation | Base de remboursement (BR) | % du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Psychiatre de secteur 1 | 46,70 € | 46,70 € | 70 % | 31,69 € |
| Psychiatre de secteur 2 | Honoraires libres | 39 € | 70 % | 26,30 € |
Remboursement sans médecin traitant déclaré
| Spécialités | Prix de la consultation | Base de remboursement (BR) | % du remboursement | Montant remboursé |
|---|---|---|---|---|
| Psychiatre de secteur 1 | 55 € max | 41,70 € | 30 % | 11,51 € |
| Psychiatre de secteur 2 | Honoraires libres | 39 € | 30 % | 10,70 € |
Guides par spécialité médicale : Comprendre les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle
Pour vous aider à mieux comprendre le fonctionnement des remboursements et vous accompagner dans le choix de votre complémentaire santé, nous avons créé une série de guides dédiés aux différentes spécialités médicales. Ces guides détaillent les principaux rôles et spécificités de chaque médecin spécialiste et expliquent le processus de remboursement par la Sécurité sociale. Vous y trouverez également des informations sur les garanties complémentaires offertes par les mutuelles pour optimiser votre prise en charge.
Grâce à ces guides, vous pourrez explorer les différentes couvertures et coûts associés à chaque spécialité médicale afin de faire le meilleur choix pour votre santé.
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