Le Ticket Modérateur, également désigné sous le terme utilisé par les complémentaires santé par TM, désigne la partie qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale pour les frais de santé remboursables (analyses, radiologies, consultations, médicaments…). Il peut être pris en charge partiellement ou en totalité par votre complémentaire santé.
Mais des exonérations existent :
- Si les soins sont en rapport avec un accident du travail, une maternité, une maladie, etc.
- Si le parcours de soins est respecté.
Premier exemple :
Une consultation auprès de votre médecin généraliste conventionné, secteur 1.
La base de remboursement de la consultation est de 26,50€. L’Assurance Maladie rembourse 18,55€ (70 % du prix de la consultation) avec votre participation forfaitaire de 1€.
Le ticket modérateur correspond aux 30 % restants, soit 7,95€.
Deuxième exemple :
L’achat d’une boîte de médicaments.
Après avoir acheté une boîte de médicaments sur ordonnance facturée 7,95€, l’Assurance maladie vous verse 5,17€ (65 % du prix de la boîte). Le ticket modérateur correspond aux 35 % restants, soit 2,78€.
La franchise médicale de 0,50€ par boite n’est pas remboursable. Il reste donc à votre charge 0,50€
Si vous bénéficiez d’une assurance complémentaire santé, votre contrat peut prévoir de prendre en charge totalement ou partiellement le ticket modérateur. Vous trouverez cette information dans les tableaux détaillant les garanties et les prestations que proposent les mutuelles. Il est souvent reconnaissable sous l’abréviation « TM ».
A noter que votre ticket modérateur sera totalement pris en charge si vous bénéficiez de la CSS.
N’hésitez pas à vous rapprocher de votre mutuelle santé afin d’obtenir de plus amples informations.
J’ai été agréablement surpris par l’expertise de cette mutuelle, elle a su parfaitement répondre à mes besoins.
Merci encore
Luc à Yvry sur Seine le 29 février 2023 sur les pages jaunes
C’est ce que j’appelle être bien accompagné.
Dans certains cas, l’Assurance Maladie prend en charge 100 % des frais de santé incluant le ticket modérateur. Cette mesure est faite notamment pour aider les personnes en difficulté financière. Cette prise en charge à 100 % est appliquée dans la limite des tarifs conventionnels.
L’exonération du ticket modérateur s’applique systématiquement si vous êtes atteint d’une Affection Longue Durée, ou si vous êtes enceinte.
Bon à savoir
Les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie. Ils ne font donc pas partie du ticket modérateur mais peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé (selon votre contrat).
SI vous utilisez le tiers payant vous n’avez pas besoin de payer la part prise en charge par l’Assurance Maladie. Vous ne paierez alors que le ticket modérateur.
La participation forfaitaire et les franchises médicales ne font pas partie du ticket modérateur, elles s’y ajoutent. Ces sommes ne sont jamais prises en charge par les organismes de complémentaires santé.
Pour éviter de voir son ticket modérateur majoré, il faut respecter le parcours de soins.
Exemple de majoration si vous effectué une consultation hors parcours de soins :
Vous consultez un médecin généraliste conventionné, mais qui n’est pas votre médecin traitant déclaré. Vous ne respectez pas le parcours de soins. L’Assurance Maladie vous remboursera à hauteur de 30 % au lieu de 70 %, soit 7,95 € au lieu de 18,55€.
Vous aurez donc un reste à charge final de 18,55€ : ticket modérateur (17,55€) + participation forfaitaire (1€).
Informations et conditions particulières
(1) Lors de votre remboursement de sécurité sociale, le montant réel remboursé ne comprend pas le coût de la franchise.
(2) La franchise médicale de 0,50€ par boîte n’est pas remboursable. Il reste donc à votre charge 3,29€.
Les honoraires médicaux correspondent à la rémunération versée à un professionnel de santé qui pratique
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