Lorsqu’on parle de santé en France, deux notions reviennent régulièrement : la mutuelle santé et l’assurance maladie. Souvent confondues, elles ont pourtant des rôles bien distincts.
L’assurance maladie correspond au système de santé public agissant comme un filet de sécurité santé obligatoire, tandis que la mutuelle intervient comme un coup de pouce supplémentaire pour alléger les frais de santé restant à la charge du patient. Mais alors, comment s’y retrouver et faire le bon choix ? Pour y voir plus clair, on décrypte pour vous leurs spécificités.
Découvrez également comment avoir une mutuelle pour mieux comprendre ses avantages face à la seule couverture de l’assurance maladie.
Définition et rôle de l’assurance maladie
L’assurance maladie est un dispositif de protection sociale pris en charge par l’État. Elle vise à garantir un accès aux soins pour tous, indépendamment du niveau de revenu. Ce dispositif repose sur un principe de solidarité : chacun contribue selon ses moyens, et chacun bénéficie de soins selon ses besoins. L’assurance maladie rembourse une partie des consultations médicales, des séjours à l’hôpital, des médicaments. Elle est gérée principalement par la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam) et ses caisses locales, comme les CPAM. Elle concerne tous les résidents de France, quels que soient leur statut ou leur niveau de ressources.
En 2024, l’assurance maladie a enregistré un déficit de 13,8 milliards d’euros, reflet des dépenses croissantes du système de santé français (1).
L’assurance maladie est un dispositif de protection sociale pris en charge par l’État. Elle vise à garantir un accès aux soins pour tous, indépendamment du niveau de revenu.
Prestations remboursées par l’assurance maladie
Comment ça marche pour les remboursements ? La Sécurité Sociale s’appuie sur la base de tarifs de référence (la BRSS). En moyenne, voici à quoi s’attendre :
- Consultation médicale : 70 % de la BRSS
- Médicaments : entre 15 % et 100 %
- Examens, radiologies : 60 % à 70 %
- Hospitalisation : 80 %, hors forfait journalier
- Soins dentaires et optiques : très partiellement remboursés
Les dépassements d’honoraires ou certains actes (optique, audiologie, ostéopathie, etc.) sont peu voire pas pris en charge. Le reste à charge peut donc être important. De plus, la participation forfaitaire de 2€ et les franchises médicales (sur les médicaments, actes paramédicaux, transports) s’ajoutent aux montants non remboursés.
Affiliation à l’assurance maladie
Toute personne résidant en France de manière stable et régulière a droit à une prise en charge de ses frais de santé par l’assurance maladie. L’affiliation passe généralement par la CPAM, ou d’autres caisses selon les statuts (MSA, CNMSS…). La carte Vitale permet la transmission automatique des données et l’application du tiers payant.
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Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2023 sur les pages jaunes
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Définition et fonction de la mutuelle
La mutuelle santé pour sa part, agit comme une couverture complémentaire. Son rôle est de pallier aux dépenses de santé non intégralement remboursées par la sécurité sociale. La souscription à une mutuelle santé peut se faire à titre individuel ou collectif (par l’employeur).
Contrairement à l’assurance maladie, elle n’est pas obligatoire (sauf pour les salariés du secteur privé) et fonctionne selon une logique de solidarité entre ses adhérents. Des organismes d’assurance privés proposent aussi des contrats aux caractéristiques similaires.
Les mutuelles proposent généralement plusieurs niveaux de garanties. Du contrat de base qui se limite au remboursement du ticket modérateur, jusqu’aux formules plus étendues qui couvrent les dépassements d’honoraires, les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, et proposent des services annexes comme l’accompagnement à domicile.
Ce que rembourse une mutuelle
Selon le contrat choisi, la mutuelle peut couvrir :
- Le ticket modérateur (part non prise en charge par la Sécurité sociale)
- Les dépassements d’honoraires
- Le forfait hospitalier
- Les soins dentaires, optiques, auditifs
- Certains actes non remboursés par la Sécurité sociale (ostéopathie, etc.)
Par ailleurs, certaines mutuelles offrent aussi l’accès à des réseaux de soins. Ces partenariats avec des professionnels de santé référencés, permettent aux assurés de profiter de tarifs préférentiels négociés et un tiers payant intégral.
Pour bien comprendre la différence entre assurance maladie et mutuelle, il est utile de poser les éléments principaux dans un tableau. Celui-ci met en lumière leurs rôles respectifs, leurs modalités d’affiliation, et les types de soins pris en charge.
Ce tableau offre une vision claire de la complémentarité entre l’assurance maladie et les mutuelles santé.
Critères | Assurance maladie (Sécu) | Mutuelle santé |
Obligatoire ? | Oui, pour tous les résidents en France | Non (sauf salariés du privé) |
Organisme | Public (Etat) | Privé (mutuelles, assureurs) |
Fonction | Socle de remboursement | Complément des remboursements Sécu |
Niveau de remboursement | Partiel (ex : 70 % d’une consultation) | Variable : 100 %, 200 %, jusqu’à 400 % BRSS |
Soins garantis | Soins courants, hospitalisation, pharmacie, etc | Tous soins pris en charge par la sécurité sociale. |
Mode de financement | Cotisations sociales | Cotisation libre selon garanties choisies |
Tiers payant / carte Vitale | Oui | Oui (si conventionnement avec professionnels) |
Voici quelques exemples qui permettent de visualiser concrètement l’avantage d’une couverture complémentaire. Ce comparatif illustre la différence de reste à charge pour un patient affilié uniquement l’assurance maladie et un autre bénéficiant d’une mutuelle complémentaire. Ces cas pratiques mettent en évidence l’incidence financière d’une mutuelle sur les dépenses de santé, qu’il s’agisse de soins courants ou spécialisés.
Type de soin | Tarif pratiqué | BRSS | Remb. Sécu (60–70 %) | Reste à charge sans mutuelle | mutuelle 100 % BRSS | mutuelle 200 % BRSS |
Consultation cardiologue (secteur 2) | 80 € | 52,50 € | 36,75 € (70 %) | 43,25 € | 27,50 € | 0 € |
Couronne dentaire (hors 100 % santé) | 600 € | 120 € | 72 € (60 %) | 528 € | 480 € | 360 € |
Lunettes avec verres complexes | 350 € | 24,08 € | 14,44 € (60 %) | 335,56 € | 325,92 € | 313,88 € |
À noter :
Les données présentées dans ce tableau sont fournies à titre indicatif. Elles peuvent varier en fonction du professionnel de santé, des tarifs pratiqués, de la zone géographique, du contrat de mutuelle souscrit, ainsi que du régime d’affiliation à la Sécurité sociale. Toute évolution des textes réglementaires, et notamment une modification des bases de remboursement (BRSS), peut également impacter les montants remboursés.
Ce comparatif n’a pas de valeur contractuelle et vise uniquement à illustrer les écarts possibles de reste à charge selon les niveaux de couverture.
Assurance maladie et mutuelle ont un rôle bien distinct et ne remplissent pas les mêmes fonctions : la première est obligatoire et pose les bases de la couverture santé, la seconde intervient en complément et permet de minimiser les restes à charge pour l’assuré.
Bien les distinguer, et bien comprendre leurs spécificités respectives, permet de mieux anticiper ses frais de santé et de faire des choix adaptés à sa situation. En combinant les deux, vous bénéficiez d’une protection renforcée, essentielle pour faire face aux aléas médicaux, tout en préservant votre budget.
La mutuelle remplace-t-elle l’assurance maladie ?
Non. La mutuelle intervient uniquement si vous êtes déjà affilié à l’assurance maladie. De manière générale, elle complète les remboursements mais ne couvre jamais seule l’ensemble des soins.
Mutuelle et assurance santé, est-ce la même chose ?
Oui. Toutefois, cela implique de supporter intégralement la part des dépenses de santé non remboursée par la sécurité sociale. Ce reste à charge peut s’avérer être un fardeau surtout lorsqu’il s’agit de soins couteux, tels que les prothèses dentaires, les prothèses auditives ou encore les équipements optiques.
Pourquoi a-t-on besoin des deux ?
Parce que l’assurance maladie ne rembourse qu’une partie des soins. La mutuelle intervient en complément et permet d’éviter les restes à charge parfois très élevés, notamment lorsqu’il s’agit de soins peu remboursés comme l’optique, le dentaire ou l’hospitalisation.
Bien qu’elle ne soit pas obligatoire, la souscription à une mutuelle santé, s’avère dans la
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(1) https://solidarites.gouv.fr/le-solde-des-comptes-de-la-securite-sociale-setablit-15-3-mdeu-en-2024
