Les mutuelles, acteurs majeurs de votre santé
Contrôle des comptes, solidarité, gouvernance démocratique… les mutuelles ont des règles de fonctionnement très spécifiques, encadrées par le Code de la mutualité. Comment fonctionnent-elles exactement ? Quelles sont leurs instances de décision ? Quelles sont leurs spécificités par rapport aux assurances santé ? Voici quelques éléments pour comprendre comment fonctionne concrètement une mutuelle comme SMATIS.
En tant que premiers financeurs des dépenses de santé après la Sécurité Sociale, les mutuelles jouent un rôle très important de remboursement des frais de santé sur la base des cotisations de ses adhérents. Il est important que la gestion et la redistribution solidaire de l’argent collecté soient réglementées par des textes et régulièrement contrôlées. Elles sont donc régies par le Code de la mutualité (1) et agissent en complément de la Sécurité Sociale. Si cette dernière est obligatoire, l’adhésion à une mutuelle ne l’est pas, sauf pour les salariés.
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Nathalie à Bordeaux Saint Clair le 24 octobre 2023 sur les pages jaunes
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L’esprit mutualiste
Les mutuelles sont des sociétés de personnes, à but non lucratif. En tant que telles, les mutuelles ne versent pas de dividendes à des actionnaires. L’intégralité de leurs bénéfices (une fois les remboursements effectués) est réinvestie pour les adhérents, dans des fonds d’action sociale, des services de soins et d’accompagnement.
Autre particularité, qui les distinguent des sociétés d’assurances santé, les mutuelles ont l’interdiction de faire de la sélection des risques. Autrement dit : nos adhérents ne sont pas soumis à un questionnaire médical. Ce partage des risques entre cotisants définit ce que l’on appelle l’esprit mutualiste. C’est d’ailleurs pour cela que les mutuelles relèvent de l’Economie Sociale et Solidaire (ESS).
Les organes de décision
Le premier fondement d’une mutuelle, c’est le principe démocratique. Soit directement, soit représenté par un délégué, chaque adhérent peut faire entendre sa voix. Elus au niveau local, ou par collège d’entreprises, de secteurs d’activités ou de branches, ces délégués portent la voix des cotisants et participent à la vie et au fonctionnement de la mutuelle. L’organisation de celle-ci repose sur trois catégories d’organes : les organes de décision, d’exécution et enfin de contrôle.
L’Assemblée générale (AG) est l’organe de décision la plus importante car elle détermine la politique générale de la mutuelle. Elle se réunit au moins une fois par an et définit les grandes orientations par principe, les montants, le taux des garanties et des cotisations des opérations d’assurances individuelles. La dernière Assemblée générale de la SMATIS s’est tenue le 15 juin dernier, à Angoulême. Le nombre de délégués qui siègent à l’AG est proportionnel au volume d’adhérents (2).
Les organes d’exécution
Le Conseil d’Administration (CA) et le Bureau sont les organes d’exécution de la mutuelle. Ils veillent à la conformité des projets (budgets, charges, frais…) par rapport à la politique générale établie. Notons qu’une recherche d’équilibre, en termes de représentation homme/femme, impose une part minimale de sièges de 40% pour chaque sexe.
Mutuelle : les organes de contrôle
En vertu de l’article L.114-38 du Code de la mutualité, l’Assemblée générale nomme au moins un commissaire aux comptes qui certifie les comptes et récapitule les concours financiers, subventions, prêts et aides de toute nature, réalisés par la mutuelle.
Et la solidarité dans tout cela ?
Dans le cadre de l’exécution des valeurs mutualistes, une Commission sociale se réunit chaque mois pour attribuer des aides exceptionnelles, attribuées selon des critères bien spécifiques, aux adhérents en situation critique (sur le plan médical et financier). Conformément aux dispositions de l’article L 111-1 du Code de la mutualité, un fonds d’action sociale est en effet constitué à partir d’un abondement annuel dont le montant est voté en Assemblée générale.
(1) Les assurances santé, compagnies d’assurances ou sociétés d’assurance sont des organismes à but lucratif, qui se distinguent des mutuelles par le fait qu’elles dépendent du Code des assurances (et non du Code de la mutualité).
